醫(yī)療照射在本質(zhì)上是患者在不同程度知情同意情況下自愿接受的，患者個人同時是直接健康利益和輻射危害的受體。確保對患者利大于弊，凈效益為正，是醫(yī)療照射的首要目標(biāo)，同時應(yīng)恰當(dāng)?shù)乜紤]到對放射工作人員和其他人員的輻射照射危害。由于醫(yī)用輻射實踐的*性質(zhì)，對患者的醫(yī)療照射，需要采取與其他計劃照射情景不同的、更加細(xì)致的正當(dāng)性判斷方法[1，2]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)保證為患者提供有效的診治，包括防止患者免受不必要的輻射照射，應(yīng)用特定放射診療程序的正當(dāng)性判斷，是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職責(zé)所在，必須給予高度重視。
1 醫(yī)療照射正當(dāng)性的三個層次
1.1 概述 為使一項醫(yī)用輻射實踐正當(dāng)化所需的分析，通常是以經(jīng)驗、專業(yè)判斷和常識為依據(jù)，然而，現(xiàn)在已經(jīng)存在量化的決策技術(shù)，在具備所需信息和數(shù)據(jù)時，也應(yīng)予以考慮。放射防護(hù)委員會（ICRP）第73號出版物[3]提出，在輻射的醫(yī)學(xué)應(yīng)用中，正當(dāng)性原則適用于三個層次；ICRP2007年建議書[1]、第105號出版物[2]中沿用了原有的層次劃分，并補(bǔ)充了新的資料和例證。
在di一個、也是基本的層次上，醫(yī)療活動中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用電離輻射被認(rèn)為益處多于危害，當(dāng)前已將其正當(dāng)性視為理所當(dāng)然的，毋需贅述。
在第二個層次上，針對特定對象的特定醫(yī)療程序已被認(rèn)為是正當(dāng)?shù)?，例如，對已有相?yīng)癥狀的患者以及對可被檢出和治療的某一疾病高危人群所作的胸部X射線攝影。本層次的正當(dāng)性，旨在判斷放射診療程序是否有助于改善診斷和治療效果，是否可以提供受照者的必要醫(yī)學(xué)信息。
在第三個層次上，應(yīng)證明應(yīng)用于患者個體的特定放射診療程序是正當(dāng)?shù)模ɡ笥诒祝?。因此，?yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在考慮到照射的具體醫(yī)療目標(biāo)和受照者個人特征的基礎(chǔ)上，事先對所有個人的醫(yī)療照射的正當(dāng)性作出明確判斷。
1.2 一個確定的放射診療程序的總體正當(dāng)性（第二層次） 放射診療程序的正當(dāng)性判斷，是國家專業(yè)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，需與國家衛(wèi)生和放射防護(hù)審管部門、相關(guān)組織配合進(jìn)行。某一醫(yī)療程序的總利益，不僅包括對患者帶來的直接健康利益，而且包含患者家庭和社會的受益。
應(yīng)當(dāng)注意，對一項程序的正當(dāng)性判斷，并非必然會得出在各種情況下都同樣是jia程序的選擇。例如，對嚴(yán)重肺部疾病的診斷，X射線透視的利益大于風(fēng)險。但社會經(jīng)濟(jì)條件較好的國家則傾向于shou選X射線攝影，因為其帶來更大的利益/危險比值。然而，在欠發(fā)達(dá)國家，如果透視仍能產(chǎn)生凈利益，并且沒有更好的替代方法，則仍可選擇透視。與此類似，應(yīng)用常規(guī)放射學(xué)手段篩查某些特定類型腫瘤的正當(dāng)性，取決于該國的發(fā)病率和是否可對檢出病例提供有效治療服務(wù)[2,3]。
輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)用的主要受照對象是患者，但是，也應(yīng)充分考量職業(yè)照射、公眾照射、潛在照射和事故的可能性。患者利益并非主要目的的一些診斷檢查，其正當(dāng)性必須專門予以考慮。對于現(xiàn)有醫(yī)療程序和新技術(shù)的危險和效能，可利用的信息在不斷增多，因而應(yīng)對所作決定進(jìn)行適時的評審。
1.3 某一醫(yī)療程序用于單個患者的正當(dāng)性（第三層次） 對個人照射的正當(dāng)性判斷，應(yīng)當(dāng)核實所需信息是否已經(jīng)存在（避免不必要的重復(fù)檢查），擬議的檢查對于提供所需臨床信息是否是合適的方法。
當(dāng)對一名有癥狀或適應(yīng)證的患者實施某一已*其正當(dāng)性的簡單診斷性檢查程序時，通常無需額外的正當(dāng)性判斷。
對于患者可能受到較高輻射劑量和輻射危險的檢查，例如X射線計算機(jī)體層攝影（CT）或介入放射學(xué)操作，總體正當(dāng)性判斷可能不夠，執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐例分析判斷其施用于具體患者的正當(dāng)性尤為必要。下列因素均應(yīng)納入考慮范圍：擬定程序和備選程序的詳細(xì)情況，患者個人的特性，患者預(yù)期受到的劑量，既往或預(yù)期的檢查、治療資料的具備情況等。預(yù)先確定參考規(guī)范和患者類別有助于加快正當(dāng)化判斷進(jìn)程[1,2]。
由于CT的臨床實用性和有效性，常常誘使人們頻繁檢查疾病的進(jìn)程或進(jìn)行篩查，考慮到如下事實，應(yīng)該調(diào)整上述做法：重復(fù)檢查會產(chǎn)生100 mSv量級的有效劑量，這是一個有直接流行病學(xué)證據(jù)表明可以引起癌癥的劑量[4]。
2 正當(dāng)性判斷的原則要求與討論
2.1 一般原則 醫(yī)療照射均應(yīng)有足夠的凈利益，在能取得相同凈利益的情況下，應(yīng)盡可能采用不涉及醫(yī)療照射的替代方法，在無替代方法時也應(yīng)權(quán)衡利弊，僅當(dāng)證明醫(yī)療照射給受照個人或社會所帶來的利益大于可能引起的輻射危害時，該醫(yī)療照射才是正當(dāng)?shù)?。對于?fù)雜的診斷與治療，應(yīng)注意逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷。隨著醫(yī)療技術(shù)與水平的發(fā)展，對過去認(rèn)為是正當(dāng)?shù)尼t(yī)療照射，應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行正當(dāng)性判斷[2，5-8]。
所有新型醫(yī)療照射的技術(shù)和方法，使用前均應(yīng)進(jìn)行正當(dāng)性判斷；已判斷為正當(dāng)?shù)尼t(yī)療照射類型，當(dāng)取得新的或重要的證據(jù)并需要重新判斷時，應(yīng)對其重新進(jìn)行正當(dāng)性判斷。通過正當(dāng)性判斷的所有新型醫(yī)療照射技術(shù)和方法，使用時，應(yīng)嚴(yán)格控制其適應(yīng)證范圍，擬用于新的適應(yīng)證時應(yīng)另行實施正當(dāng)性判斷[2，7]。
2.2 診斷檢查的正當(dāng)性判斷 在判斷放射學(xué)或核醫(yī)學(xué)檢查的正當(dāng)性時，應(yīng)掌握好適應(yīng)證，并考慮有關(guān)的準(zhǔn)則[9，10]，正確合理地使用診斷性醫(yī)療照射，盡量以胸部X射線攝影代替透視檢查[11]。應(yīng)根據(jù)臨床目的和患者個人特征對其進(jìn)行正當(dāng)性判斷；如果某一項程序通常被判定為不正當(dāng)?shù)?，在特殊情況下又需要使用時，應(yīng)逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷[7]。Z常見的未經(jīng)過正當(dāng)性分析的檢查事例包括：入院、手術(shù)或分娩前，在沒有（或不充分）癥狀表明疾病累及心臟或肺部的情況下，進(jìn)行常規(guī)胸部X射線攝影；對無癥狀的事故傷員進(jìn)行頭顱X射線攝影；在第五腰椎穩(wěn)定的退行性狀態(tài)或生命的后十年，進(jìn)行低位腰骶椎X射線攝影[4]。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取、借閱和檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和有關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)盡可能使用與計劃照射相關(guān)的患者先前已有的診斷信息和醫(yī)學(xué)記錄，不得因資料管理、轉(zhuǎn)診等原因使患者接受不必要的重復(fù)檢查[5,7,11]。
對育齡婦女進(jìn)行核醫(yī)學(xué)診療、腹部或骨盆部位X射線檢查之前，首先應(yīng)問明是否懷孕，了解月經(jīng)情況。為減少胎兒受到意外照射的機(jī)會，ICRP[12] 建議在放射診療科室候診區(qū)醒目地張貼如下內(nèi)容的告示：“如果您已經(jīng)懷孕或可能懷孕，請您在進(jìn)行X線檢查（或核醫(yī)學(xué)檢查、治療）之前告訴醫(yī)師或放射科（核醫(yī)學(xué)科）技師”。對月經(jīng)過期的婦女，必要時做妊娠試驗予以排除，除非有確實證據(jù)表明其未懷孕，均應(yīng)當(dāng)作孕婦對待。對于已懷孕或可能已懷孕的婦女，除非臨床上有強(qiáng)有力的臨床指征，應(yīng)當(dāng)盡力避免施行核醫(yī)學(xué)診療和可能引起其腹部或骨盆受到照射的X射線檢查，考慮其他采用不涉及醫(yī)療照射的替代方法的可能性[5,7,11]；如果確需進(jìn)行，應(yīng)事先告知其健康影響，周密安排程序，采取Z優(yōu)化的防護(hù)措施, 大限度地避免或減少電離輻射對胚胎和胎兒的影響，具體指南參見文獻(xiàn)[12]。
對于患病兒童進(jìn)行診斷時，應(yīng)優(yōu)先考慮非電離輻射檢查方法，嚴(yán)格掌握兒童X射線診斷適應(yīng)證，是否進(jìn)行X射線檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際需要和防護(hù)原則進(jìn)行分析判斷，確有正當(dāng)理由方可進(jìn)行，并采用專門適于兒童的設(shè)備和技術(shù)條件，對輻射敏感器官（例如性腺、眼晶體和甲狀腺等）提供恰當(dāng)?shù)钠帘?/span>[13]。僅當(dāng)有明顯的臨床指征時才可以對兒童施行放射性核素顯像，并應(yīng)根據(jù)受檢兒童的體重、身體表面積或其他適用的準(zhǔn)則減少放射性藥物服用量，還應(yīng)盡可能避免使用長半衰期的放射性核素[4，5，7]。
2.3 群體檢查的正當(dāng)性判斷 涉及醫(yī)療照射的群體檢查的正當(dāng)性判斷，應(yīng)考慮通過普查可能查出的疾病、對被查出的疾病進(jìn)行有效治療的可能性和由于某種疾病得到控制而使公眾所獲得的利益。只有在國家衛(wèi)生部門認(rèn)定，在特定年齡段有較高的發(fā)病率、早期疾病確診有較高的效能、被篩查人員接受的照射量較低、以及早期治療有效并易于進(jìn)行、且具備較高的利益/危險比的情況下，才可對無癥狀的患者進(jìn)行篩查[4,5,7]。正確運用的例子包括：在疾病高發(fā)人群或社區(qū)進(jìn)行X射線攝影以發(fā)現(xiàn)結(jié)核病、對年齡超過50歲的婦女進(jìn)行乳腺X射線攝影以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌、或在胃癌高發(fā)國家通過專業(yè)對比造影熒光透視篩查胃癌。篩查中涉及的所有因素都必須定期審查與再評估。如果不再滿足肯定的標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)繼續(xù)實施篩查[4]。
我國衛(wèi)生部[11]規(guī)定：①不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對無癥狀兒童體檢的常規(guī)檢查項目。②X射線診斷的篩選性普查應(yīng)避免使用透視方法，使用便攜式X射線機(jī)進(jìn)行群體透視檢查，應(yīng)當(dāng)報縣級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 ③在省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)進(jìn)行放射影像健康普查，應(yīng)當(dāng)報省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。④跨省、自治區(qū)、直轄市或者在全國范圍內(nèi)進(jìn)行放射影像健康普查，應(yīng)當(dāng)報衛(wèi)生部批準(zhǔn)。
2.4 關(guān)于醫(yī)學(xué)研究中志愿者的照射 國家審管部門應(yīng)要求注冊者和許可證持有者，只有當(dāng)研究按照《赫爾辛基宣言》的條款和醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會（CIOMS）與世界衛(wèi)生組織規(guī)定的準(zhǔn)則進(jìn)行時才能對醫(yī)學(xué)研究的志愿者實施照射。這種研究也要符合GB 18871－2002[5]和國家法規(guī)的相應(yīng)要求，并接受倫理審查委員會的意見，委員會應(yīng)在權(quán)衡對社會的凈利益或?qū)υ撗芯繉ο罂赡艿膬衾娴那闆r下，考慮有效劑量和合適的器官劑量以及引起健康效應(yīng)的風(fēng)險。在治療的過程中應(yīng)該對受照個人有直接的健康利益。如果這種醫(yī)療照射沒有對受照個人產(chǎn)生直接效益，就要求有作為個案適用的特定的劑量約束。只能由具有相應(yīng)資格又訓(xùn)練有素的人員施行這種照射。必須對受試者如實說明照射帶來的危險和可能的益處，取得書面的知情同意書，受試者能夠*自由地按自己的意志行事，有權(quán)同意或拒絕參加實驗，在任何時候可自由撤消其參加實驗的同意。健康兒童不應(yīng)作為生物或醫(yī)學(xué)研究計劃的受試者。實驗必須考慮育齡婦女懷孕的可能性。禁止將孕婦作為涉及胎兒受照的研究項目的受試者,除非妊娠本身是研究的焦點,而且無法采用危險更小的其他手段[5,7,8,12,14]。
2.5 與臨床指征無關(guān)的放射學(xué)檢查的控制 除非檢查預(yù)期可提供關(guān)于受檢者個人健康狀況的有用信息，或要求從事這種檢查的人員與與有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行磋商后判斷這種檢查是正當(dāng)?shù)?，否則與臨床指征無關(guān)的任何為職業(yè)、法律需要或健康保險目的而進(jìn)行放射學(xué)檢查均被認(rèn)為是不正當(dāng)?shù)?/span>[1，2，5，6]。由于法律原因的個人受照，通常不會帶來醫(yī)學(xué)利益。一個Z常見的例子就是，保險公司可能要求進(jìn)行各種X射線檢查，以滿足其被保人都處于良好健康狀態(tài)的愿望。在許多情況下，處理類似的要求，特別是對無癥狀的個體，應(yīng)慎重對待；通常這些情況未經(jīng)過醫(yī)學(xué)方面的正當(dāng)性分析，涉及的個人并不是直接的受益者[6]。
為偵查盜竊目的而對個人進(jìn)行的放射學(xué)檢查被認(rèn)為是不正當(dāng)?shù)?；然而，如果進(jìn)行此類檢查，也不可視為醫(yī)療照射，應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對職業(yè)照射和公眾照射的要求[6]。
2.6 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動帶來的問題 因各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制而異，收費標(biāo)準(zhǔn)較高的一些放射性檢查項目（例如CT、PET）可能是醫(yī)院收入的一個重要來源，導(dǎo)致為商業(yè)利益驅(qū)動而濫用放射學(xué)檢查：頻繁進(jìn)行重復(fù)的檢查，對不具備適應(yīng)證的患者進(jìn)行檢查。對患者造成不必要的輻射危害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有悖于醫(yī)學(xué)倫理和輻射防護(hù)的原則[2]。應(yīng)當(dāng)考慮對此采取必要的行業(yè)監(jiān)管和自律，遏制歪風(fēng)。
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