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病例分享丨與卵巢畸胎瘤相關(guān)的兒童副腫瘤性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病
閱讀：738 發(fā)布時間：2022-6-13視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)是一組自身免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病，典型表現(xiàn)為急性脊髓炎、視神經(jīng)炎和/或極后區(qū)綜合征，以及較少出現(xiàn)的急性腦干綜合征或間腦綜合征。NMOSD常見于成人，但在兒童中也越來越多報道。
美國研究者報告了一例兒童患者，其出現(xiàn)了與水通道蛋白-4 (AQP4)抗體陽性(ELISA, 47 U/mL)相一致的極后區(qū)綜合征癥狀，并被發(fā)現(xiàn)患有卵巢畸胎瘤。病理標(biāo)本顯示了AQP4的表達(dá)，該抗原被認(rèn)為是導(dǎo)致病人病情的觸發(fā)因素。患者畸胎瘤切除后，沒有出現(xiàn)進(jìn)一步的臨床癥狀，并且血清AQP4抗體轉(zhuǎn)化為陰性狀態(tài)(< 3U/mL)。
本病例與其他病例主要有兩點(diǎn)不同：
一是副腫瘤表現(xiàn)發(fā)生在較少見的兒童患者中；
二是患者在畸胎瘤切除后不需要維持免疫治療。
病例報告
圖1 (a, b) 矢狀和軸向序列顯示T2高信號改變，從髓質(zhì)背側(cè)延伸至頸上脊髓。(c)伴成熟軟骨的畸胎瘤(Ct)、鱗狀上皮(SQ)、甲狀腺濾泡(Th)伴包被的甲狀腺乳頭狀微癌(PTC)；附圖：甲狀腺乳頭狀癌高倍鏡顯示核重疊、核清和核溝。(d) 成熟神經(jīng)膠質(zhì)組織(NG)伴炎癥(Infl)；附圖：混合淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的神經(jīng)膠質(zhì)組織放大圖。(e) GFAP免疫染色突出顯示的膠質(zhì)組織；附圖：高倍鏡顯示血管周圍的星形細(xì)胞突起。(f) 免疫染色顯示膠質(zhì)組織保留水通道蛋白；附圖：高倍鏡顯示血管周圍星形細(xì)胞突起中保留的水通道蛋白。
討論
1. 畸胎瘤相關(guān)NMOSD
NMOSD與其他系統(tǒng)性自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征和邊緣性腦炎有很強(qiáng)的相關(guān)性[5]。雖然發(fā)病率較低，但有報道稱與副腫瘤相關(guān)的NMOSD存在AQP4-IgG和潛在惡性腫瘤。以前報道的惡性腫瘤包括乳腺癌、肺腺癌、惡性血液病包括急性髓系白血病和成熟B細(xì)胞淋巴瘤、甲狀腺乳頭狀癌、胃類癌、小腸類癌和前列腺癌[6-10]。
既往的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)4例畸胎瘤相關(guān)的NMOSD(表1)[11,12]。一般來說，副腫瘤性NMOSD的發(fā)病年齡大于非副腫瘤性NMOSD的典型發(fā)病年齡，中位年齡為55歲[7,13]。
表1 目前的案例和文獻(xiàn)中可用的案例
2. 畸胎瘤病理標(biāo)本顯示AQP4的表達(dá)
該患者表現(xiàn)出極后區(qū)綜合征的癥狀，但由于胃腸道癥狀的重疊，進(jìn)行了全身檢查，最終發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤。她同時出現(xiàn)包括視力模糊的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致腦脊液和血清AQP4-IgG陽性的發(fā)現(xiàn)。成熟畸胎瘤的病理標(biāo)本顯示神經(jīng)膠質(zhì)組織中有AQP4的表達(dá)。
在組織病理學(xué)上，畸胎瘤內(nèi)存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，研究者認(rèn)為在畸胎瘤內(nèi)表達(dá)的AQP4可能作為抗原觸發(fā)了免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了NMOSD的臨床表現(xiàn)。除了畸胎瘤外，還發(fā)現(xiàn)有甲狀腺微癌，但其未表達(dá)AQP4。值得注意的是，還有其他與這種癌癥類型相關(guān)的抗AQP4-IgG血清陽性的報道[5]。后來甲狀腺病變也被切除了。
3. 治療與預(yù)后
與大多數(shù)副腫瘤性的神經(jīng)系統(tǒng)性疾病一樣，治療的主要手段包括確診的癌癥治療。在本例中，進(jìn)行了畸胎瘤的手術(shù)切除，在隨訪過程中，血清AQP4-IgG轉(zhuǎn)化為持續(xù)陰性狀態(tài)（< 3U/mL）?；颊邔Τ跏嫉念惞檀加忻黠@的反應(yīng)，所有癥狀都得到了緩解。值得注意的是，沒有明確的病變可以解釋患者的第六顱神經(jīng)麻痹，但該病情也解決了。該病例與已報道的與畸胎瘤相關(guān)的抗NMDAR抗體腦炎的臨床緩解相似，證明早期腫瘤切除的患者有較好的預(yù)后[14]。患者體內(nèi)抗干燥綜合征B型（SSB）抗體陽性，但沒有干燥綜合征的其他表現(xiàn)。這些抗體的同時出現(xiàn)已在文獻(xiàn)中被廣泛報道[15]。研究者將對患者進(jìn)行臨床監(jiān)測以確定其進(jìn)一步表現(xiàn)。
最后研究者建議進(jìn)行前瞻性研究來明確NMOSD患者的癌癥篩查率。
參考文獻(xiàn)：Tardo L, Wang C, Rajaram V, Greenberg BM. Pediatric paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder associated with ovarian teratoma. Mult Scler. 2022 Jan;28(1):160-163.