內(nèi)鏡消毒污染致醫(yī)院感染“超級細(xì)菌"的警示

2015-04-08 北京也云感染論壇

北京地壇醫(yī)院 蔣榮猛 郭嘉禎

前不久看到一則新聞，即美國華盛頓州的一位叫Theresa Bigler的婦女向法院提出訴訟，原因是她的丈夫在一家處于的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，使用了污染的內(nèi)鏡感染了耐藥的“超級細(xì)菌"而死亡。這樣的醫(yī)療訴訟事件大概在國內(nèi)還沒有發(fā)生過。醫(yī)院感染訴訟案件，而且是醫(yī)院遵循了相應(yīng)的操作程序的情況下。其實(shí)在數(shù)年以前，國外醫(yī)療保險(xiǎn)就拒絕支付確認(rèn)的醫(yī)院為主體責(zé)任的醫(yī)院感染所發(fā)生的費(fèi)用。

這里不討論其中的法律問題，只是對內(nèi)鏡消毒可能造成污染的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，希望可以引起大家的注意，避免內(nèi)鏡相關(guān)感染事件發(fā)生。

美國內(nèi)鏡檢查相關(guān)感染事件

先讓我們看看美國內(nèi)鏡消毒污染事件的始末。

Theresa Bigler女士的丈夫Richard Bigler，57歲，2013年死于胰腺癌。Bigler的律師Joel Cunningham說，該病人的死亡因?yàn)楦腥玖四退幍拇竽c桿菌。從2012年至2014年，Seattle's VirginiaMason醫(yī)學(xué)中心發(fā)生了31例經(jīng)十二指腸鏡檢查感染病例。zui終11個(gè)病人因此死亡。所有的病人在感染時(shí)病情都很危重。

類似的事件還有很多。

美國Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心一家的Angeles醫(yī)院，4個(gè)病人因?yàn)槭褂梦廴镜膬?nèi)鏡感染了細(xì)菌，超過67名病人處在感染風(fēng)險(xiǎn)中。之后的數(shù)周，Ronald Reagan醫(yī)院也報(bào)告了7名類似的感染病例和更多的潛在暴露者。Connecticut的Harford醫(yī)院也報(bào)告了一起類似的暴發(fā)，至少5例病人發(fā)病，超過280名潛在暴露者。

從2013年1月至2014年12月，美國食品藥品管理局（FDA）接到135例可能內(nèi)鏡污染感染病例的報(bào)告，顯然，還有一些沒有報(bào)告的病例。

近期，California大學(xué) Los Angeles (UCLA) 醫(yī)學(xué)中心自2014年10月-2015年2月，共發(fā)生了超過100個(gè)可疑與內(nèi)鏡操作有關(guān)的耐碳青霉大腸埃希菌(CRE)感染病例，其中7例確認(rèn)，2例死亡。

內(nèi)鏡檢查感染事件的確認(rèn)

盡管各家醫(yī)院表示他們遵循了聯(lián)邦指南和常規(guī)清潔程序，盡管Seattle 公共衛(wèi)生官員表示，還不清楚細(xì)菌感染是否和他的死亡之間有直接相關(guān)。但是LaurenEpstein等于2014年10月的《JAMA》期刊上發(fā)表題為《和十二指腸鏡暴露有關(guān)的新德里產(chǎn)β-內(nèi)酰胺金屬酶的耐碳青霉烯類大腸埃希菌》一文，對美國Illinois一家醫(yī)院發(fā)生的39例和內(nèi)鏡檢查有關(guān)的感染病例進(jìn)行病例對照研究，考慮到十二指腸鏡本身、操作區(qū)域、病人所在房間、手術(shù)室、自動(dòng)洗消裝置、住院時(shí)間長短、是否有經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查史、3個(gè)月內(nèi)抗生素使用史等可能引起感染的諸多因素，分析發(fā)現(xiàn)，這些產(chǎn)金屬酶的β-內(nèi)酰胺酶“超級細(xì)菌"感染病例和十二指腸鏡檢查高度有關(guān)。之后，經(jīng)過改變內(nèi)鏡的消毒方法和程序，用環(huán)氧乙烷（ethylene oxide） 氣體熏蒸消毒替代使用鄰苯二甲醛（ortho-phthalaldehyde ）的自動(dòng)高水平洗消之后，再也沒有發(fā)生新的感染病例。

這篇文章或許是Theresa Bigler女士提起訴訟的一個(gè)重要證據(jù)。

內(nèi)鏡相關(guān)感染來源

對內(nèi)鏡操作所致的醫(yī)院感染來源而言，分為內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性是指來自病人自身的細(xì)菌，如皮膚、口腔等部位的細(xì)菌。而外源性是指來自內(nèi)鏡洗消不合格本身所攜帶的細(xì)菌、病人檢查時(shí)所處環(huán)境的細(xì)菌等。就內(nèi)鏡本身而言，由于為重復(fù)使用的器械，盡管每次使用之后的清洗、消毒以及效果監(jiān)測均有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程，但是由于內(nèi)鏡構(gòu)造以及侵入性檢查的特殊性，內(nèi)鏡相關(guān)感染還是時(shí)有發(fā)生。

內(nèi)鏡清洗消毒程序，*？

內(nèi)鏡清洗消毒的8個(gè)步驟包括：預(yù)清洗（Pre-cleaningincluding bedside）（包括床邊預(yù)清洗）、側(cè)漏（Leakage testing）、清洗（包括酶洗、機(jī)械擦洗）（Cleaning）、沖洗（Rinsing）、消毒、沖洗（Rinsing）、干燥（Drying）、儲(chǔ)存（Srorage）。

原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價(jià)指南(試行)》中對軟式內(nèi)鏡水洗、酶洗、清洗和消毒等步驟、方法及要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)說明。其中初洗尤為重要，采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照使用說明進(jìn)行，保證浸泡時(shí)間充分，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡須嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行沖洗與干燥，去除殘留消毒劑，儲(chǔ)存于潔凈柜或鏡房內(nèi)。每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒滅菌。每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。

然而，由于內(nèi)鏡管腔長，加之各種附件的構(gòu)造復(fù)雜，即便執(zhí)行了嚴(yán)格的洗消過程，也還會(huì)發(fā)生細(xì)菌殘留。洗消過程、發(fā)生側(cè)漏和生物膜（Biofilm）的形成等都是感染容易發(fā)生的環(huán)節(jié)。尤其是生物膜對抗菌和消毒具有高度抵抗和保護(hù)，讓內(nèi)鏡相關(guān)感染更難控制，而且有機(jī)污染物（血液、蛋白等）在各種內(nèi)鏡管腔中殘留，在存放過程中，腔內(nèi)細(xì)菌也可借助殘留的有機(jī)物快速生長。

加強(qiáng)內(nèi)鏡洗消效果監(jiān)測至關(guān)重要

內(nèi)鏡消毒滅菌效果如何，能不能讓人放心，日常監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)問題的重要環(huán)節(jié)。通過日常監(jiān)測抽查評價(jià)消毒滅菌效果，有問題能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)改正。

在美國全國范圍內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)鏡檢查后超級細(xì)菌感染事件后，美國FDA、CDC已經(jīng)著手調(diào)查當(dāng)前的內(nèi)鏡消毒程序，并于2015年2月份出臺(tái)了新的臨時(shí)性內(nèi)鏡監(jiān)測方案、采樣和培養(yǎng)辦法。新的監(jiān)測方案指出，盡管內(nèi)鏡常規(guī)培養(yǎng)不是當(dāng)前美國指南的一部分，但是zui近與十二指腸鏡有關(guān)感染的暴發(fā)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須定期監(jiān)測、充分評價(jià)十二指腸鏡的消毒效果。

可是，監(jiān)測培養(yǎng)的*頻率尚未建立，指南推薦的間隔范圍為每4周到每年一次。新的推薦建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在內(nèi)鏡洗消之后進(jìn)行周期性培養(yǎng)，如對每個(gè)十二指腸鏡應(yīng)每月或每60次操作檢查后進(jìn)行培養(yǎng)。也可以對十二指腸鏡進(jìn)行每周培養(yǎng)（如，在星期五操作結(jié)束后選擇培養(yǎng)）。另外，還可在每次內(nèi)鏡操作、洗消之后進(jìn)行培養(yǎng)。

加強(qiáng)洗消監(jiān)測，不斷改進(jìn)

美國新的推薦意見要求，如果成功的消毒，培養(yǎng)應(yīng)不能檢測出任何高度關(guān)注的微生物（如常與疾病相關(guān)的微生物），如革蘭陰性菌（大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，或如銅綠假單胞菌的其他腸桿菌科細(xì)菌），金黃色葡萄球菌，腸球菌。而少量的低關(guān)注微生物（如微生物與疾病相關(guān)性少和采集標(biāo)本過程中潛在的污染造成）可以被偶爾檢測到（如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌，芽孢桿菌，類白喉菌）。

通常，對少于10個(gè)菌落形成單位（CFU）的關(guān)注度較低的微生物培養(yǎng)結(jié)果不需要干預(yù)；而對≥10CFU的低關(guān)注微生物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)典型培養(yǎng)結(jié)果的背景進(jìn)行解釋。任何數(shù)量的高關(guān)注微生物（如一個(gè)菌落或更多）則需要采取進(jìn)一步的補(bǔ)救措施。

而我國2011年的推薦意見是，消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20CFU/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

無論中外關(guān)于內(nèi)鏡消毒及效果監(jiān)測評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)如何，內(nèi)鏡的清洗消毒的每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，任何一個(gè)環(huán)節(jié)如有差錯(cuò)則后果不堪設(shè)想。因此，在日常工作中，內(nèi)鏡中心的工作人員需定期參加相關(guān)規(guī)范和進(jìn)展的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

對醫(yī)院感染管理控制人員來說，除了在洗消技術(shù)上對內(nèi)鏡中心進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管外，不妨結(jié)合國外的推薦意見，加強(qiáng)對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進(jìn)行采樣、培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，反饋給臨床，追根溯源，對有可能被影響到的患者進(jìn)行密切觀察和采樣檢查，對出現(xiàn)消毒或滅菌不合格的原因進(jìn)行充分分析，避免類似情況再次發(fā)生。

參考文獻(xiàn)（略）